Αίτηση χορήγησης λογαριασμού στις υπηρεσίες τηλεματικής του Πανεπιστημίου Πατρών
*Όνομα:
*Επώνυμο:
*Πατρώνυμο:
*Ιδιότητα:
*Τμήμα:
Αριθμός μητρώου:
*Τηλέφωνο επικοινωνίας:
*e-mail επικοινωνίας:
*Επιθυμητό αναγνωριστικό (username):
Επιβεβαίωση:
*Εισάγετε τους χαρακτήρες που βλέπετε στην εικόνα:
* υποχρεωτικό πεδίο